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Como Proceder com os Exames não Cobertos pelas Operadoras e pelo SUS


Com cada vez maior frequência, somos consultados acerca de quais procedimentos devem ser adotados nos casos de não cobertura de determinados exames por parte dos diversos convênios. A princípio, laboratório algum tem o dever de fazer exames sem a correspondente remuneração. Via de regra, estes procedimentos podem ser cobrados diretamente do paciente, na modalidade particular.

É claro, o paciente deve ser esclarecido acerca das peculiaridades remuneratórias do teste “não coberto” e, de preferência, manifestar-se formalmente acerca desta ciência.

De outro lado, o ponto que mais vem nos causando preocupação diz com os contratos junto aos Gestores Municipais de verbas e valores do Sistema Único de Saúde: nem todos os exames solicitados pelo profissional médico constam do rol de procedimentos contratados.

Temos conhecimento de casos em que o Gestor solicita ao Laboratório contratado que fature exames excluídos utilizando códigos de exames que constam no rol. Em resumo: alteram-se os códigos e se cobra por exames não realizados. Não é necessária maior dissertação para se apontarem os riscos a que estão expostos ao Laboratórios nestas situações, pois, mesmo que por solicitação do Município, estar-se-ia diante de uma fraude evidente e inquestionável.

Qualquer auditoria ou procedimento fiscalizatório, realizado por quem quer que seja, apontaria o Laboratório como partícipe desta fraude, violação a dispositivo contratual, cobrança indevida, e outros tantos tipos penais que podem ser configurados.

Renove-se: o fato de haver solicitação ou autorização por parte do Poder Municipal, mesmo que de maneira formal, não exclui a ilicitude da prática. Muitas podem ser as conseqüências penais, cíveis e administrativas desse claro desvio de conduta.

Como temos tratado, o empresário pode, à primeira vista, acreditar estar agindo da forma correta, pois contribui para que o usuário do Sistema seja beneficiado pelo máximo possível de procedimentos laboratoriais. Essa” contribuição”, entretanto, é operada mediante fraude latente, inclusive com a participação ou conivência de terceiros, o que agrava as conseqüências do tipo penal.

Com isso, temos que vale a mais tradicional das regras de direito civil: analise com acuidade um contrato antes de assiná-lo. Após assumir as consequentes obrigações, limite-se a cumprir o quanto foi contratado, seja no que se refere a direitos, seja no que se refere a obrigações, principalmente.

Em caso de dúvidas, estamos à inteira disposição de todos.

Daniel Corrêa Silveira, é Advogado Especialista em Direito Civil e Processo Civil, Sócio da Zanetti Advogados Associados, Assessor Jurídico da Sociedade Brasileira de Análises Clínicas - SBAC, da Confederação Nacional da Saúde-CNS e da LAS-Laboratórios Associados.

Contatos: (51) 99263.8988 e daniel@zanetti.adv.br

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